癫痫是神经科常见病、多发病,发病率仅次于脑血管病,列第二位。我国癫痫治疗严重混乱,应该重视正规治疗。1. 癫痫的治疗目标 癫痫的治疗目的包括:⑴ 完全控制癫痫发作;⑵减少恶性癫痫发作;⑶避免药物副作用;⑷减少药物间不良相互作用;⑸抑制临床下癫痫样放电;⑹降低病死率;⑺避免妨碍患者的正常生活;⑻阻止癫痫源发生。癫痫治疗的目的不仅要完全控制癫痫发作,还要使患者获得较高的生活质量或回归社会。正规治疗是使癫痫治愈或控制痫性发作、减少药物不良反应的最重要的手段。如果不重视正规治疗,不但不能控制癫痫发作,甚至可以造成“医源性难治性癫痫”,使本可以控制发作的癫痫患者迁延时日,形成慢性癫痫性脑病,影响患者的生活质量。目前国内癫痫的治疗现状不能令人满意,存在诸多问题,有必要进行规范纠正。2. 癫痫治疗的原则 2.1 首先确定是否用药 有5%的人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发作,但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫,也就是并不是每一位出现过痫性发作的患者都需要进行抗癫痫治疗。例如一些低血糖的病人会出现癫痫发作,但当低血糖被纠正后癫痫发作自然会终止,因此这一部分病人并不需要抗癫痫治疗。下列情况可暂不用药:(1)对首次出现癫痫发作的患者在查清病因前通常不宜用药,待到下次发作时再决定是否用药;(2)两次癫痫发作间期长于一年者可暂不用药;(3)有明显诱发因素者可暂不用药;(4)不能坚持规律服药者可暂不用药;(5)一些儿童良性癫痫随年龄增长有自愈倾向,若癫痫发作并不频繁,也可暂不治疗。癫痫用药指征:(1)患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选用单药治疗。(2)由进行性脑部疾病引起的症状性癫痫需抗癫痫治疗;(3)脑电图显示有明显癫痫放电者需正规的抗癫痫治疗。2006年国际抗癫痫联盟基于循证医学提出癫痫的药物治疗时机:只要脑部持续存在有癫痫发作的易患性,一次癫痫发作后就应开始药物治疗。癫痫的易患性表现为:(1)有明确的癫痫家族史;(2)发作间期脑电图有明显的癫痫样放电;(3)有明确而不能根除的病因,如头外伤、脑血管病后的迟发性癫痫、慢性肿瘤引起的癫痫发作等。2.2 根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物 根据癫痫发作类型选药是癫痫治疗的首要原则。正确选用抗癫痫药物的前提是正确诊断,仅仅诊断为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或癫痫综合征。应由专业临床医生指导,确定癫痫发作类型,根据癫痫发作类型选用有效、安全、价廉和来源有保证的药物。国际公认的选药原则:(1)全面性发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸;(2)失神发作首选乙琥胺或丙戊酸;(3)部分性发作首选卡马西平;(4)婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或氨基烯酸;(5)Lennox-Gastaut综合征首选药物为托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。2.2.1 全身性发作(1)原发性全身性强直-阵挛发作:首选丙戊酸盐(valproate, VPA);次选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮。(2)失神发作:首选丙戊酸盐;次选乙琥胺;对单药治疗效果不理想的失神发作,可联合应用丙戊酸盐和乙琥胺。上述两药无效时,可考虑选用氯硝安定和安定。(3)特发性强直-阵挛发作伴典型失神发作:首选丙戊酸盐。(4)肌阵挛发作:首选丙戊酸盐;次选乙琥胺、氯硝安定、乙酰唑胺。(5)婴儿痉挛症:首先ACTH或强的松;次选丙戊酸盐,加巴喷丁(GBP)、拉莫三嗪(LTG)、妥泰(TPM)。(6)Lennox-Gastaut综合征和失张力性发作:首选丙戊酸盐;次选氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。全身性发作用药禁忌:苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可加重失神发作、肌阵挛和失张力发作而应尽量避免用于这些类型。2.2.2 部分性发作 各种类型的部分性发作或由部分性发作继发的全面性发作首选卡马西平;次选苯妥英钠、丙戊酸盐、苯巴比妥、扑痫酮。也可考虑抗癫痫新药妥泰、加巴喷丁、拉莫三嗪、氨已烯酸(VGB)。基于循证医学的癫痫治疗指南:2004年: 美国神经病学会(the American Academy of Neurology,AAN)和Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)分别发表了美国和苏格兰的癫痫治疗指南。2006年:国际抗癫痫联盟发表了基于临床疗效的癫痫治疗指南。 2.3 尽量单药治疗 两种或两种以上抗癫痫药物联合应用易致慢性中毒,中毒后发作加频,目前多主张用一种药物。只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种药物。单药治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到达到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量,即达到稳态有效血浓度。 联合用药指征 :①难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效;②患者有多种发作类型,可根据发作类型联合用药。联合用药注意事项 :化学结构相同的药物,如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药物联合应用更属禁忌。多种药物联合应用因有药物间相互作用,不但不能提高疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。需严密观察副作用。如一种药物观察2至3个月确实无效或出现不良反应,可逐渐换用另一种药物,切忌突然停药。 2.4 个体化治疗 由于癫痫患者个体化差异较大,有的在较低血药浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明显的毒性反应,因此用药需采取个体化原则。临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效和避免不良反应。 2.5 注意药物用法 一般宜从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳定后可改为每日一次。苯妥英钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心。鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大, 开始即可给予常规剂量。卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约1周左右达到常规剂量。拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1个月左右达到治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考虑患者的生活质量。 2.6 严密观察不良反应 所有抗癫痫药物均有不良反应。剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明显减少。严重的特异性反应:卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹;丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等;苯妥英钠引起的神经系统损害;苯巴比妥导致智能、行为改变等,都应列为严重特异性反应。一旦发现特应性反应须考虑减量、停药或换药。2.7 长期规律用药 癫痫治疗是一个长期过程,一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量,就应不间断的应用。特发性癫痫通常在控制发作1~2年后,非特发性癫痫在控制发作后3~5年才考虑减量和停药。有脑炎、产伤史的症状性癫痫、复杂部分性发作癫痫、发作频繁而脑电图异常者应长期用药,部分病人需终生服药。在长期用药的同时应规则按时服药,这样才能保持稳态有效浓度,以达到有效抗癫痫的目的。 2.8 换药原则 换药宜采取加用新药递减旧药的原则。换药至少要有3-7天的过渡期。不宜加用新药后骤然停用原来的旧药。骤然停药会引起癫痫发作加重,甚至诱发癫痫持续状态。 2.9 减药及停药原则 目前多主张癫痫完全不发作后,再根据发作类型、以往癫痫发作频率、药物毒副反应的大小,再继续服药3-5年,然后逐渐停药。 撤除抗癫痫药的原则 :特发性全身强直-痉挛性发作的停药过程不小于1年;失神发作的停药过程不小于6个月;原来用药剂量大者停药所需时间也长;切忌突然停药,否则会导致癫痫持续状态,甚至威胁生命。下列情况均影响停药时间:⑴明确的器质性脑病;⑵神经系统检查有阳性体征;⑶精神障碍;⑷持续存在的脑电图阵发性异常;⑸部分性发作;⑹混合性发作。有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终生服药;发病年龄在30岁以上的癫痫患者停药需谨慎,因其停药后复发率在50%以上,需长期服药甚至终身服药。2.10 癫痫的手术治疗 以往对癫痫的手术治疗存在一定的误区,认为任何癫痫患者均可实施手术治疗,癫痫患者手术后可万事大吉,不用再服用任何药物,但事实并非如此。癫痫手术后大多仍需要继续服用抗癫痫药物以达到完全控制发作的目的。癫痫的手术适应症:手术治疗主要适用于难治性癫痫。凡确诊为癫痫后,经系统药物治疗,并在血浆浓度监测下治疗2年仍不能控制,每月发作在4次以上,病程在3年以上者,可考虑行手术治疗。传统观点认为:在抗癫痫药物治疗无效以后才考虑手术治疗。当前新型观点认为:在可以预测到药物治疗无效的情况下尽早手术,能减少癫痫发作对脑组织,尤其是发育中的脑组织的影响,避免癫痫的一些不良后果。癫痫的手术方法:⑴癫痫源病灶或癫痫源区切除术:大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术等;⑵阻断癫痫放电的扩散经路,提高癫痫阈值,破坏癫痫的兴奋机构:如大脑联合(胼胝体)切开术、立体定向脑深部结构摧毁术(杏仁核、Forel-H区)等;⑶刺激癫痫的抑制结构:如慢性小脑刺激术。2.11 癫痫的病因治疗 有明确病因者应行病因治疗。低血糖、低血钙等应纠正相应的代谢紊乱。对颅内占位性病变首先考虑手术治疗。3. 当前癫痫治疗中存在的问题3.1 不重视根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物 目前国内不太重视发作类型及综合征的判断,这就失去了正确选用抗癫痫药物的基础。有时即使正确判断了发作类型,但有的医生时常习惯于对任何类型的发作都选用一种抗癫痫药物,这不但不能提高疗效,而且有时还会使发作加重。肌阵挛发作及失神发作禁用卡马西平,因其可使这两种发作加重,苯妥英钠也应慎重。乙琥胺不但可以使强直痉挛性发作加重,还可以使原来没有强直痉挛性发作的患者出现这种发作。 3.2 用药剂量偏低 3.2.1 “有效浓度”与“目标浓度”的概念:在癫痫治疗过程中“有效浓度”的概念是个统计学概念,即在此血药浓度内对大多数患者有效。很多医生把“有效浓度”当作“目标浓度”,认为每个患者都必须达到这个浓度范围才有效。 3.2.2 正确理解和把握“有效浓度”的概念:每个病人对抗痫药物的反应不同,有的患者血药浓度低于“有效浓度”即已完全控制癫痫发作,此时没有必要再增加剂量;有的患者只有在稍高于“有效浓度”时才能控制发作,只要没有明显的药物不良反应也不应该减量。对于大多数患者还是在“有效浓度”范围内的疗效最好。 3.3 不合理的多药治疗 国际上无一例外的均主张首选单药治疗。单药治疗的优点在于依从性好,无药物间相互作用,不良反应少,治疗费用低,患者更容易接受。如果一种药物治疗确实无效,就应换用另一种抗痫药物单药治疗,仍无效时才考虑多药治疗。多药联合应用最好不超过3种,而且应采用合理的多药联合治疗。 3.4 频繁换药、不正规服药 到目前为止对癫痫还没有治本的药物,只有长期规则用药才能保持稳态有效浓度控制发作。开始应用抗痫药物后在其5个半衰期后才能达到稳态有效浓度,发挥最大的抗癫痫作用。半衰期长的药物使用几天并不能判断其是否有效。如果一种抗痫药物有效,就不应该换用其他药物,更不能仅在每次发作后仅短期服药,这样都属于无效的治疗。 3.5 以纯中药为名,暗中加用西药 这完全属于一种医学上的欺诈行为。是当前我国存在的最普遍的癫痫不正规治疗现象。侵害了患者的知情权,一旦出现了不良反应或过敏反应,情况不明会延误治疗。最常加用的西药为价格低廉的苯巴比妥和/或苯妥英钠。这些所谓“纯中药”的价格均未作任何科学上的上市前或上市后的临床研究,其疗效不明,但其价格却是药物实际价格的数十倍甚至上百倍。有些所谓“纯中药”的制造者既非中医医生,又非西医医生,甚至根本没有行医资格。3.6 突然停药 这是非常危险的一种不正规治疗行为。突然停药的后果往往不单单是癫痫复发,往往会导致癫痫持续状态,甚至威胁生命。 3.7 不顾及药物副作用,盲目加量 对有些难治性癫痫患者,为控制癫痫发作,常常服用多种或超大剂量药物,以致出现明显的药物副作用。3.8 过分追求脑电图的正常化 有些类型的癫痫临床症状已控制,有时尽管脑电图仍不正常,但没有必要盲目加大剂量试图使脑电图完全正常。如伴中央颞区棘波灶的儿童良性癫痫,虽然患儿已经长期无临床发作,但复查脑电图仍有可能频繁放电,这种情况无需过分追求脑电图正常。3.9 对可疑病例给予抗癫痫药物试验治疗 如果应用各种检查均不能确诊,最好有足够的时间随访确定是否患有癫痫,不能盲目试验性治疗。4. 癫痫持续状态的治疗4.1 癫痫持续状态的危害 癫痫持续状态是神经科常见的急诊之一,若处理不及时,轻者可造成不可逆性脑损害,重者危及生命。癫痫持续状态可导致神经损伤,甚至突然死亡。4.2 癫痫状态(epileptic status,SE)定义 是指癫痫连续多次发作,在发作间隙期意识未能恢复者;或一次癫痫发作持续30分钟以上者。任何一种癫痫发作类型都可以产生癫痫持续状态,但临床上常见的为全身性强直-阵挛性发作持续状态。4.3 癫痫持续状态的治疗4.3.1 一般处理 首先要保持呼吸道通畅,必要时作气管切开。注意给氧和防护。进行心电、血压、呼吸监护,定时查血气、血生化。控制呼吸道感染,纠正酸中毒,维持电解质平衡。寻找诱发癫痫持续状态的原因并予消除。4.3.2 控制发作 癫痫持续状态可能导致脑缺氧性损害,如脑水肿,后者反过来又使癫痫发作难以控制。迅速控制发作是治疗的关键。可以选择应用下列药物:(1) 安定 为首选药物。以每分钟5mg速度静注,单次最大剂量不超过20mg。15分钟后如复发可重复给药,或100-200mg安定溶于5%葡萄糖生理盐水中,于12小时内缓慢静脉滴注。安定偶可抑制呼吸,如发生则需停止注射。(2)苯妥英钠 以不超过50mg/min的速度静脉滴注,达到20mg/kg负荷剂量(loading dose)。对有心脏病或血压难以维持的病人需行监控,如出现血压降低、ECG间隔增宽或心律不齐时需减缓静脉滴注速度。(3)异戊巴比妥钠 0.5g溶于注射用水10ml作静脉注射,速度不超过每分钟0.1g 。儿童1岁内为0.1g,5岁左右为0.2g。副作用:呼吸抑制、低血压、复苏延迟。使用时往往需要气管插管,机械通气来保证生命体征的稳定。(4)10%水合氯醛或副醛 10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。副醛8-10ml肌注或用植物油稀释保留灌肠。(5)利用卡因 主要用于安定静注无效者。用量2-4mg/Kg,加入10%葡萄糖内,以每小时50mg的速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。(6) 苯妥英钠 苯妥英钠300-600mg加生理盐水500ml中静脉滴注。速度不超过50mg/min。可单独应用。也可在安定10-20mg 静注取得疗效后应用。(7)氯硝安定 药效是安定的5倍;成人首剂3mg 静脉注射,以后5-10mg/d,静脉注射或过度至口服药物。对呼吸和心脏抑制作用较强。对各型癫痫状态疗效较好。(8)咪达唑仑 起效快,使用方便,对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小。近年来有广泛用于替代异戊巴比妥成为难治性癫痫持续状态标准疗法的趋势。首剂0.15-0.2mg/kg,然后按0.06-0.6mg/kg.h静脉滴注维持。(9)麻醉药物 用于上述方法治疗均无效者。氯氨酮、硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉控制发作。 4.3.3 维持治疗 经上述处理癫痫发作控制后,应立即使用长效抗癫痫药物苯巴比妥0.1-0.2g肌注,每8小时一次,巩固和维持疗效。同时鼻饲卡马西平或苯妥英钠,待其达到稳态血浓度后可逐渐停止肌注苯巴比妥。5. 总结 癫痫并非不治之症,也非几天就能治愈的简单病症,一些所谓的速治癫痫的广告宣传缺乏可信性。要想做到真正意义上的治愈癫痫,就必须重视癫痫的正规治疗。癫痫未经治疗,5年自发缓解率在25%以上。经正规抗癫痫治疗60%-80%癫痫病人完全控制发作。控制3-5年后,特发性全身性癫痫复发的机会较少。儿童期失神癫痫通常药物治疗2年可望停止发作。青年期失神癫痫发展成全身性惊厥的可能性较大,需要更长时间的治疗。青年期肌阵挛癫痫易被丙戊酸钠控制,但停药后极易复发。
山东大学齐鲁医院神经内科(250012) 刘学伍癫痫发作在老年人常见,在中枢神经系统疾病中列第三位。隐源性癫痫发作在老年人中达到第二个高峰。由于这一年龄相关性疾病的增多和日益增加的老龄化人口,对于老年患者的诊断和治疗越来越引起人们的关注。本文就老年人非急性发作性癫痫的原因、类型和EEG的诊断标准进行综述,并简要介绍治疗方法的选择。一、老年人癫痫的发病率和病因学老年人癫痫的发病率随着年龄的增加而逐渐增加。在60岁以上的老年人中急性癫痫的发病率大于100/100,000,在美国每年新发病的癫痫病人有50,000。许多能够引起急性症状性癫痫发作的中枢神经系统(CNS)疾病是导致原因不明性癫痫发作复发的主要原因,其中中风是老年人癫痫发病的首要原因。65岁以后被诊断为癫痫的病人,最常见的原因是脑血管疾病(33%)、变性疾病(11.7%)和CNS肿瘤(4.5%)。Hiyoshi和Yagi报道,那些50岁以后无癫痫家族史而发生癫痫的患者中一半原因为中风或头部外伤。近期在一项连续性多中心临床试验研究中发现,脑血管意外是40%癫痫新发病患者(>60岁)的主要原因。中风后癫痫的发生率为4%~15%。有报道称中风引起的癫痫多发生于3~14年以后,但在大多数情况下,中风后癫痫发生于脑血管事件后3月~1年。癫痫发作发生于出血性中风以后者多于缺血性中风以后者。中风后发生癫痫的危险因素包括:中风累及皮层、中风两周内癫痫发作史、累及脑叶的血肿。有研究原先存在的癫痫发作和中风后的复发都预示了癫痫病又有了新的进展。二、发作类型老年人癫痫发作的类型不同于年轻人。与儿童相比,大多数老年人癫痫为部分性发作,伴或不伴有继发性全面性强直-阵挛发作。复杂部分性发作是最常见的类型(48%),其次为简单部分性发作,常伴有运动性表现(13%)。全面性发作(常伴有缺氧或变性病史)在老年患者中的发生率(29%)大大低于在15岁以下儿童中的发生率(50%)。在对190例60岁以上的老年癫痫患者(76%在50岁以前发作)的回顾性研究中发现,全面性发作者占17.4%,部分性者76.3%,性质未明者6.3%。三、诊断对于老年人癫痫的正确诊断尚有许多困难,因为我们对这个年龄段的癫痫发作症状学的研究不多。对于年轻患者的癫痫诊断与分类极有用处的CCTV-EEG在老年人中却很难用得上,因为老年人多没有工作,不参加社会活动,独立居住,目击者较少。且老年患者对病症的自我描述也可被药物和伴随的精神疾病所掩盖。另外,在一项CCTV-EEG监测的研究中发现,患有部分性发作的成年癫痫患者常常(30%)对他们的发作毫无知觉。Ramsay和Pryor认为老年人患者多为非颞叶病变性癫痫,因此较少出现年轻患者常见的发作先兆,如嗅幻觉、体觉性发作和与颞叶有关的复杂部分性发作,包括口面肢体自动症、游走活动等。老年患者的先兆常被描述为“头晕”,痫性发作被描述为精神状态改变、凝视、反应迟钝、暂时性失去知觉等,且发作后的混沌状态可能较长,甚至持续几天。在一项对60岁以上长期患癫痫的53例老年患者进行的回顾性研究发现,全身强直-痉挛性发作(GTCS)较少见,在一些(20例)病例中,GTCS发作逐渐变轻。另外,老年人伴随意识水平改变的发作应首先排除心血管疾病导致的意识丧失,因神经系统症状可发生于心律失常、传导阻滞(阿-斯发作)、血压波动等。老年患者中,晕厥、TIA、短暂性全面遗忘症、发作性眩晕等常见疾病都类似于癫痫发作。在任何人群中,来自患者和目击者的完整的病史陈述和综合全面的神经科检查是癫痫临床诊断的基础,常见辅助检查包括常规血清实验室检查、神经影像学检查(MRI尤佳)、EEG等。另外,在老年人中应进行相应心血管方面的检查。四、老年人癫痫的EEG特点 在讨论老年人癫痫诊断中EEG的作用前,应先了解一下与年龄有关的正常EEG的变化,因为与年龄有关的EEG变化常有被误认为是痫性发作的指标。1.老年人EEG的良性变化以往文献争议较多之处为:什么是老年人正常的α节律。一些作者认为频率小于8HZ就是异常的。在>50岁的人群中,与枕部α节律相似的背景EEG活动可出现在一个或二个颞叶脑区,一般为支配左侧的脑区,颞部α活动的电压较枕部α节律的电压大。老年人EEG具有一个明显的周期性局灶性慢波活动,尤其是在左颞部脑区。有报道认为颞叶慢波活动是一种与年龄有关的正常表现。但基于从健康老年人准确录像记录收集到的资料,许多研究不同意以上观点,认为在正常情况下局灶性周期性慢波活动仅占EEG记录的1%~2%,且包括比α活动更多的θ活动。Klass和Brenner认为老年人“良性颞叶一过性α波”仅单个或成对偶尔出现于很短的记录时间内(0~1%)。具有癫痫样波形的良性EEG变异型可出现于任何年龄,并可能被误认为是癫痫发作趋势的指标,发生于中老年人的较高频率的三种良性变异型包括拱门状棘波、小尖棘波和成年人亚临床节律性脑电图发放。拱门状棘波较少见,发生率为0.9%,较多出现于困倦或浅睡眠状态,形态学上象mu节律,常见于前、中颞部脑区,或双侧或单侧。密集的单相拱形波频率常为6~11HZ。孤立性拱门状棘波常被误认为是颞叶癫痫波发放,当一个拱门状棘波孤立性发生时,应对该波进行系列来比较和分析。一个独立的拱门状棘波与一系列拱门状棘波波形相似,该波与后面的慢波成分无关,亦不会干扰EEG背景,则该波与癫痫无关,常见于脑血管疾病。小尖棘波(SSSs),亦称睡眠良性癫痫样一过性波(BETS)或良性少发性睡眠棘波(BSSS),常见于成年人困倦和非快速动眼浅睡期,呈典型低电压(小于50V)和短时程(小于50ms),为单相或双相的棘波,有时伴随一个低电压慢波成分,常在颞区有最高振幅,可在一侧半球出现,如果EEG记录的时间足够长,亦可双侧出现。在正常人群和无症状人群中,SSSs发生率为20%~25%。过去认为SSSs与脑血管病、晕厥、精神障碍等许多疾病有关。有资料认为SSSs与癫痫发作程度有关。也有许多EEG报道认为在癫痫发作诊断中SSSs无重要意义。因此在临床EEG中,从颞叶脑区出现的癫痫波发放中区分出SSSs是非常重要的。在连续的系列记录中,SSSs很少重复相同的分布和形态。在深度睡眠中,SSSs出现的频率逐渐减弱或消失。SSSs不中断背景EEG活动,亦与慢波节律活动无关。成年人亚临床节律性脑电图发放(SREDA)是一种少见波形,仅出现于0.05%以下的病人,主要出现在>50岁的成年人过度换气时,亦可出现于静息和困倦时,为突现开始的广泛尖样θ(4~7Hz)节律,常持续40~80秒,可广泛扩散,在颞顶枕交界处发放最多,常双侧对称出现,亦可单侧不对称,常被误认为发作性癫痫样波形。但成年人亚临床节律性脑电图发放发生于清醒时,所以EEG师可对病人的认知状态进行测试而鉴别。与其他伴有广泛扩散的发作性脑电活动不同的是,成年人亚临床节律性脑电图发放的病人不出现意识水平的改变。成年人亚临床节律性脑电图发放与发作时痫性波形相比,在发放的频率、振幅、分布方面几乎无差别。成年人亚临床节律性脑电图发放常在一个导联上顺序出现多次。成年人亚临床节律性脑电图发放之后,无典型癫痫发作后的背景EEG减慢活动。2.老年人EEG中痫样发放EEG中发作间期癫痫样放电的出现支持癫痫的诊断,因为正常人很少有发作间期癫痫样放电的发生。以往研究表明,发作间期癫痫样放电的频率随年龄的增加而降低,约77%出现于癫痫患者的前十年,在40岁以上的癫痫患者中降至39%。Drury和Beydoun在一项回顾性研究中发现,根据发作间期癫痫样活动(IEA)早确诊为癫痫的人群明显高于60岁以后才确诊的病人数。在70例60岁后才开始的癫痫发作病人,仅26%的患者出现IEA(平均年龄70岁),55例早先存在癫痫的病人中,IEA出现率为35%(平均年龄65岁)。>1次/月发作的病人更易于发生IEA。癫痫持续的时间、原因与IEA的频率无关,睡眠常启动痫样放电,但只能在EEG上记录到24%,在全面性和局部性发作中,都可见到这种频率的降低。在连续性VA协作性研究中发现,≥60岁,伴有新发性癫痫,并排除了患有进行性神经疾病的病人(包括痴呆、脑部原发肿瘤),其常规EEG中痫样活动出现率为37%。由于大量延长了记录时间,携带式数字EEG记录可明显提高EEG在这些人群中的诊断率。即使常规EEG未发现癫痫样活动,老年患者若具有癫痫发作表现时也应考虑癫痫的诊断。 长时程监测的携带式或CCTV-EEG在老年患者确定癫痫诊断中是极有价值的诊断工具。该监测装置亦用于识别应用其他治疗药物或AEDS所引起的精神异常。在一项对17例>60岁被认为具有伴随意识状态改变的小发作患者的回顾性分析发现,11例患者无癫痫性事件,10例因治疗药物和精神异常导致发作,其中包括脑血管事件(3例)、假性发作(3例)、复杂性偏头痛(1例)、低血压(1例)、晕厥(1例)、系统感染(1例)、Addison病(1例)。Lancman等人研究了20例>60岁的病人应用CCTV-EEG监测的情况。将病人分为诊断组与特征组。诊断组的9例病人经常规诊断为癫痫,CCTV-EEG在7例中有用,大多数无癫痫事件,2例患阻碍性睡眠呼吸暂停,2例为精神性发作,1例惊厥性晕厥,2例被确诊为癫痫,开始应用AEDs。在特征组,11例早先被诊断为难治性癫痫的病人经监测确定其发作类型,在4例病人中CCTV-EEG监测有价值,并可指导其治疗和管理。Drury回顾性分析了18例>60岁的原发性癫痫病人应用CCTV-EEG监测的情况,5例记录为复杂部分性发作,其中4例有发作史,但临床事件与精神失常有关。该监测对5例病人确立了诊断,并开始了AEDs的应用和调整,其余10人,8例在确立诊断前已应用AEDs的被排除了癫痫从而停用AEDs从而找到更适合的治疗方案,其他诊断包括正常压力性脑积水、抑郁症、原发性脑肿瘤、心律失常。所有作者皆认为CCTV-EEG监测在老年人群中非常有价值,但目前应用太少,应在伴有不明原因的小发作病人身上常规应用。五、老年人癫痫的治疗药物治疗仍是防止复发的基础。与成年人应用AEDs的效果与耐受力相比较,老年病人更难于坚持AEDs治疗,其中运动失调、震颤、视觉障碍、镇静作用等都是常见的不利因素。另一些治疗上的障碍为一些药物间的相互作用,这是因为在此年龄阶段由于其他疾病而应用多种药物非常常见。另外,由于与年龄相关的生理变化和疾病会导致AEDs在吸收、分布、代谢、排泄方面的改变也可导致老年人应用AEDs后其效果与年轻人不同。血药浓度监测,尤其是高蛋白结合力AEDs药物的游离血药浓度的监测对调整老年患者的药物治疗水平非常有益,这一点与年轻患者的药物治疗范围无甚关联。除了药理学上的相互作用外,还应考虑到药物间药效学的相互作用。目前尚无大样本完全评估新型AEDs在治疗老年人癫痫中的应用研究。基于药物药理学和药效学方面的优点,Ramsay认为在老年癫痫患者中应早期应用GBP、LTG、TGB 等药物。Faught认为CBZ、VPA、GBP、LTG是老年患者AEDs治疗的最佳选择。关于老年人癫痫治疗的连续VA协作性研究,推荐>60岁新发癫痫的患者应用CBZ、GBP、LTG治疗,以及其他一些替代疗法,包括外科手术、迷走神经刺激术,但这些治疗在老年病人中尚未深入研究。几项研究显示,在不伴有记忆力或IQ降低的老年患者中外科治疗效果较好。六、小结老年人癫痫患病率较高,老年人新发生癫痫最常见的原因为中风。老年人痫性发作与年轻人不同,同时应与其他药物所致癫痫样发作区分开来。EEG是癫痫诊断的重要工具,发作间期癫痫样异常放电较年轻患者高。长时程脑电图监测在确立癫痫诊断、排除非癫痫病因、指导治疗方面非常有益。由于老年人癫痫发病率较高和老龄化人口快速增长,因此对最佳最有效治疗方法的研究非常需要。